主任提醒：诊断儿童支原体肺炎的 5「不要」原则

支原体肺炎 (MP) 是儿童社区获得性肺炎最常见的病原体之一。近年来，由儿童支原体肺炎（MPP）引起的重症病例逐渐增多。重要原因之一是MPP早期缺乏特征性临床表现，容易导致漏诊和误诊。

如何减少MPP患儿的漏诊和误诊？来看看导演总结的5 ??“不要”原则。

01

不要忽视不同年龄段MPP患儿的病情差异！

传统观点认为MPP更可能发生在6岁以上的学龄儿童和青少年，而<3岁的婴幼儿很少受到影响[1]。因此，对于婴儿肺部感染，以往临床上往往不考虑MP感染的可能性。

支原体肺炎近年来呈低龄化趋势。越来越多的临床证据表明，5岁以下儿童支原体肺炎的病例并不少见，临床应给予足够的重视[2]。

正常情况下，不同年龄段MPP患儿的临床表现有不同的特点。下面总结一下婴儿和学龄儿童MPP常见的临床表现。

表1 不同年龄MPP患儿的临床表现[3]

MPP 不同的临床表现也反映了儿童肺损伤的严重程度，这可能与儿童的年龄有关 [3]。

MP 感染的临床症状与宿主对入侵 MP 的免疫反应有关 - 年龄较大的儿童具有更成熟的免疫系统，其临床症状往往比 5 岁以下儿童更严重 [1] .

02

不要忽视MPP的两个不平行！

与细菌性肺炎不同，小儿支原体肺炎常表现为小儿症状体征失衡，即“两不平行”[2]：

表 2 儿童 MPP 的两种非平行体征和症状 [2]

儿童MPP的症状和体征不平行，可以很好地与细菌性肺炎相鉴别，促使医生进一步核实病原体，及时治疗症状。

但是，如果掉以轻心，很容易因为症状轻微而忽略肺部体征的变化，从而导致MPP的漏诊。

如何避免MPP漏诊？

一个建议：注意肺部影像学检查结果，及时发现患儿的非平行症状和肺部表现。

那么，MPP常见的影像表现有哪些？

表3 儿童MPP常见影像学表现[4-5]

胸部CT检查可以提供比普通胸片更多的诊断信息，同时有助于与肺结核等其他肺部疾病鉴别，但要严格把握CT检查的指征[4]。

03

不要忽视 MPP 的肺外症状！

大约 25% 的 MPP 儿童有其他全身表现； MPP肺外症状常在发病后2天至数周内出现，也有以肺外症状为首发表现的MPP病例；部分患儿也有肺外表现，呼吸道症状明显而轻微[4,6]。

因此，MPP诊治不能放过MPP肺外症状的线索。

表4 MPP肺外症状累及系统及常见表现[7-9]

一般而言，对于有肺外症状的MPP，儿科医生应始终保持警惕，关注和监测MP阳性病例的肺部进展和肺外症状。

对于MPP肺外合并症病例，及时有效的对症治疗非常重要。

04

不要选择错误的实验室测试方法！

有肺炎的临床表现和/或影像学改变，结合MP的病原学检查可诊断为MPP[4]。

但是，如果实验室检测方法不当，患者样本会出现假阴性，直接造成漏诊。

那么，有哪些常见的临床 MP 实验室检测方法会导致假阴性或漏诊 MP 诊断？

表5 3种常见MP实验室检测方法出现假阴性或漏诊的原因[9]

小儿肺炎支原体肺炎诊疗专家共识（2015）提及：

核酸与血清学联合检测，可提高检出率。建议有资质的单位进行联合检测。

05

不要忽视大环内酯耐药的情况！

社区获得性肺炎的初始治疗是经验性的。对于疑似 MPP 病例的经验性治疗，推荐使用大环内酯类药物。

但是，对于大环内酯类抗生素耐药的MP感染患者，经验性给予大环内酯类药物是无效的。如果很容易排除 MP 感染，可能会导致漏诊。

据调查，中国大陆地区儿童肺炎支原体耐药率高达60%~90%[10-11]。大环内酯耐药绝不是小概率事件，那么如何解决大环内酯耐药引起的诊断问题？

现阶段的答案 - 优化用药方案。

先看两组数据：

4.3 ～ 4.9 小时

如果大环内酯类的半衰期长，可能会导致血清和组织的抑制性亚浓度持续数周，导致大环内酯类耐药，而克拉霉素的半衰期只有4.3～4.9h，比较困难引起抵抗。医学[12]。

17%

在一项评估儿童口腔菌群对大环内酯类耐药性影响的临床试验中，6 个月至 16 岁患有上呼吸道或下呼吸道感染的儿童随机接受红霉素、罗红霉素、交沙霉素、克拉霉素和阿奇霉素治疗，而克拉霉素治疗组在抗生素治疗6周后耐药率为17%，低于其他大环内酯类药物[14]。

文章来源：《实用口腔医学杂志》 网址: http://www.sykqyxzzzzs.cn/zonghexinwen/2021/0814/449.html